Benriライフ事業に参加される方は、こちらから申請をお願いいたします。
ご紹介者がいらっしゃる場合、ご紹介者様のお名前･ID番号をご入力お願いいたします。
紹介者名又は ID(任意）
希望ログインID(第一希望:半角英数字10文字以内） (必須)
希望ログインID(第ニ希望:半角英数字10文字以内） (必須)
希望ログインID(第三希望:半角英数字10文字以内） (必須)
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
会社名/組織名 (必須）
部署/支店名(任意）
代表者 お名前 (必須)
代表者 お名前（フリガナ） (必須)
メールアドレス（代表者） (必須)
※責任者の方と連絡が取れるメールアドレスのご入力をお願いいたします
郵便番号 (必須）
住所 (必須）
電話番号 (必須)
FAX(任意)
貴社ホームページURL(任意)
＜実務に当たられる方をご入力ください＞
担当者 お名前 (任意)
担当者 お名前（フリガナ） (任意)
メールアドレス （担当者）(任意)
＜貴社の業種＞ (必須）
調剤薬局ドラッグストア置き薬介護（施設）介護（通所介護）訪問介護訪問看護訪問リハ訪問（その他)配達 牛乳･新聞･LPG配達 買物代行個人配達(軽トラ･ウーバー)配達 お水等ストア雑貨店ホームセンターお店（食品関連）お店（自動車関連）お店（カメラ・OA関連）お店（家電）お店（メガネ・貴金属）お店（服飾関連）お店（スポーツ用品）お店（インテリア関連）お店（ネイル･理美容）文具・事務機器関連リサイクルお掃除設置･工事サービス通信･ネット販売
こちらをクリックしてFLOW利用規約・プライバシーポリシーをご確認下さい pdfファイルを読んだ後チェックをお願いいたします。
こちらをクリックしてPAID利用規約をご確認下さい pdfファイルを読んだ後チェックをお願いいたします。
こちらの文字列を入力してください。 (必須)
